Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате пожизненной

ежемесячной персональной денежной выплаты лицам, удостоенным

почетного звания Курганской области "Почетный гражданин Курганской

области", ежемесячного пособия вдовам (вдовцам) Героев

Социалистического Труда и ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

гражданам, имеющим особые заслуги и внесшим большой вклад в развитие

Курганской области, и их семьям

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                Домашний адрес:__________________________

                                телефон__________________________________

                                паспорт__________________________________

                                дата рождения____________________________

                                 заявление.

     В соответствии с Законом Курганской области   от 2  июля   2002 года

N 201 "О мерах социальной поддержки граждан, имеющих особые   заслуги   и

внесших большой вклад в развитие Курганской области, и их  семей"   прошу

назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии.

     Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу выплачивать  мне   через

отделение связи N_____, филиал Сберегательного банка Российской Федерации

N____, на лицевой счет N______.

     В случае окончания    ребенком  обучения    в    общеобразовательном

учреждении по очной форме обучения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить  об

этом в Главное управление социальной защиты населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - копию паспорта     или    иного     документа,     удостоверяющего

личность, - ___шт.;

     - справку о назначенной трудовой пенсии - ____шт.;

     - копию свидетельства о рождении ребенка - ____шт.;

     - справку об   учебе    по   очной    форме    в     образовательном

учреждении - ____шт.

     С порядком осуществления выплаты ежемесячной  доплаты   к   трудовой

пенсии ознакомлен.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

    (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                      по телефону или иным способом)

     "____"____________200____г.    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано_____________г. N_________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                             должность работника,

                                           зарегистрировавшего документы)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист_________

     Дата приема документов "____"_______________200___г.

     Регистрационный N____________________

     Телефон______________________