Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате пожизненной

ежемесячной персональной денежной выплаты лицам, удостоенным

почетного звания Курганской области "Почетный гражданин Курганской

области", ежемесячного пособия вдовам (вдовцам) Героев

Социалистического Труда и ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

гражданам, имеющим особые заслуги и внесшим большой вклад в развитие

Курганской области, и их семьям

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                Домашний адрес:__________________________

                                телефон__________________________________

                                паспорт__________________________________

                                дата рождения____________________________

                                  заявление.

     В соответствии с Законом Курганской области    "О  почетном   звании

Курганской области "Почетный    гражданин   Курганской   области"   прошу

установить мне пожизненную ежемесячную персональную денежную выплату.

     Государственную пенсию_______________________________________получаю

                                (вид пенсии, N личного дела)

в_______________________________________________________________________.

               (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     В случае прекращения выплаты государственной пенсии    обязуюсь    в

пятидневный срок сообщить об этом в Главное управление социальной  защиты

населения Курганской области.

     Пожизненную ежемесячную    персональную   денежную   выплату   прошу

выплачивать мне через отделение связи N____, филиал Сберегательного банка

Российской Федерации

N_________, на лицевой счет N___________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю копию удостоверения   о   присвоении

почетного звания Курганской области   "Почетный   гражданин    Курганской

области".

     "___"__________________20___ г.    _________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:__________г. N___________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество, должность

                               работника, зарегистрировавшего заявление)