Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате пожизненной

ежемесячной персональной денежной выплаты лицам, удостоенным

почетного звания Курганской области "Почетный гражданин Курганской

области", ежемесячного пособия вдовам (вдовцам) Героев

Социалистического Труда и ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

гражданам, имеющим особые заслуги и внесшим большой вклад в развитие

Курганской области, и их семьям

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                Домашний адрес:__________________________

                                телефон__________________________________

                                паспорт__________________________________

                                дата рождения____________________________

                                    заявление.

     В соответствии с Законом Курганской области от  30 ноября  2007 года

N 314 "О дополнительных мерах социальной поддержки вдов (вдовцов)  Героев

Социалистического Труда, проживающих на территории  Курганской   области"

прошу назначить мне ежемесячное пособие.

     Ежемесячное пособие прошу выплачивать мне через   отделение    связи

N_______, филиал Сберегательного банка Российской Федерации N_________ на

лицевой счет N_____________.

     В случае выезда на постоянное место жительства за пределы Курганской

области, вступление в брак обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом  в

Главное управление социальной защиты населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - копию паспорта     или    иного    документа,      удостоверяющего

личность, - ____шт.;

     - копию документа, подтверждающего звание Героя    Социалистического

Труда, - ____шт.;

     - копию свидетельства     о   смерти     Героя     Социалистического

Труда - ____шт.;

     - копию свидетельства о заключении брака - ___шт.

     С порядком осуществления выплаты ежемесячного пособия ознакомлен.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

    (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

               по телефону или иным способом)

     "____"____________200____г.    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано_____________г. N_________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                             должность работника,

                                           зарегистрировавшего документы)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист_________

     Дата приема документов "____"_______________200___г.

     Регистрационный N____________________

     Телефон______________________