Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности

и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет

в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности,

единовременного пособия при рождении ребенка

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                          (городу, району)

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                            Адрес места жительства_______________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия________________N_______________

                            Выдан________________________________________

                            Дата выдачи__________________________________

                            Телефон______________________________________

                            Адрес места пребывания_______________________

                                  заявление.

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ  "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу  назначить   мне

единовременное пособие при рождении ребенка_____________________________.

                     (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, степень родства)

     Ранее пособие не назначалось.

     Выплату пособия прошу произвести мне через отделение связи N_______,

кредитное учреждение ____________________________________________________

                                (наименование, БИК, ИНН, КПП)

на лицевой счет_________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку о рождении ребенка, выданную органами загса, - _____шт.;

     2) выписки из трудовых книжек, военного билета, другого документа  о

последнем месте работы (службы, учебы) - ______шт.;

     3) выписку из решения об установлении над  ребенком   опеки   (копию

решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на

воспитание в приемную семью) - ______шт.;

     4) копию документа, удостоверяющего личность, с отметкой  о   выдаче

вида на жительство или копию удостоверения беженца - _____шт.;

     5) справку из органа социальной    защиты   населения    по    месту

жительства - _____.

     Против проверки представленных сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

   (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                   по телефону или иным способом)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

                                         (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

        наименование, номер и серия документа, подтверждающие его

         полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

"__"___________________20__г.                     _______________________

  (дата подачи заявления)                                (подпись)

     Заявление зарегистрировано;__________г. N___   _____________________

                                 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста,

                                      зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

     Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист_________

     Дата приема документов "___"_____20__г. Регистрационный N__, телефон