Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по предоставлению гражданам субсидии на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                             (городу, району)

                            от___________________________________________

                            проживающего по адресу_______________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия_______________N________________

                            Выдан________________________________________

                            Дата выдачи__________________________________

                            Телефон______________________________________

                            Электронный адрес____________________________

                                    заявление.

     Прошу предоставить субсидию   на  оплату    жилого    помещения    и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |Фамилия, имя, | Год  |Степень |Вид льгот|  Тип   | Сумма  |Средне- |

|п/п|   отчество   |рожд. |родства |         | дохода | дохода |месячный|

|   |              |      |        |         |        |        | доход  |

|---+--------------+------+--------+---------+--------+--------+--------|

|   |              |      |        |         |        |        |        |

|---+--------------+------+--------+---------+--------+--------+--------|

|   |              |      |        |         |        |        |        |

|---+--------------+------+--------+---------+--------+--------+--------|

|   |              |      |        |         |        |        |        |

|---+--------------+------+--------+---------+--------+--------+--------|

|   |              |      |        |         |        |        |        |

\--------------------------------------------+--------+--------+--------|

                                             |Итого   |        |        |

                                             \--------------------------/

     В настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

     Субсидию прошу перечислять в________________________________________

на лицевой счет N_________________ или через отделение связи_____________

         (наименование кредитного учреждения)

     Других доходов не имею.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь в случае изменения обстоятельств в семье (изменение   места

постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава  семьи

заявителя и членов   семьи,    материального    положения)    представить

подтверждающие документы в течение 30 дней   после   наступления     этих

событий.

     Предупрежден(а) об ответственности за  представление   недостоверных

документов.

     Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней   с    даты   истечения    срока

предоставления субсидии представить документы, подтверждающие фактические

расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг,   понесенные   в

течение срока получения последней субсидии.

     По проверке предоставленных мной сведений не возражаю.

     Я согласен (согласна) на обмен информацией   о   моих   персональных

данных с_________________________________________________________________

           (наименования предприятий - поставщиков коммунальных услуг)

для решения вопроса о предоставлении мне субсидии  на    оплату    жилого

помещения и коммунальных услуг.

     К заявления прилагаю следующие документы:

     1) о принадлежности к членам семьи - _____шт.;

     2) об основании пользования жилым помещением - _____шт.;

     3) о доходах членов семьи - _____шт.;

     4) о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные   услуги

и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _____шт.;

     5) о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях   по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ______шт.;

     6) о регистрации по месту жительства - _____шт.;

     7) о гражданстве - ______шт. ., -

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

      направить мне по почте, по эл. почте (указать адрес), сообщить

                          по телефону или иным способом

"___"_______________20___г.   ___________________________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:__________г. NN_______________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.. должность

                                                 специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

     Документы в количестве____шт. принял, проверил специалист___________

     Дата приема документов "___"_____________ 20__г.

     Регистрационный N_____________