Приложение 2. заявление

Приложение 2

к приказу Главного управления социальной защиты

населения Курганской области "О внесении изменений

в отдельные нормативные правовые акты Главного

управления социальной защиты населения Курганской области"

                      Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области OC3H -

                      __________________________________________________

                                           (городу, району)

                      от _______________________________________________

                      __________________________________________________

                      Паспорт серия ______________ N ___________________

                      __________________________________________________

                                      (кем выдан, дата выдачи)

                      Адрес по прописке: _______________________________

                      __________________________________________________

                      Фактическое место проживания: ____________________

                      __________________________________________________

                      Телефон __________________________________________

                      Электронный адрес ________________________________

                         заявление.

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячное      пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву, _____________________________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения, степень родства)

     Ранее пособие ____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Выплату пособия прошу производить мне через отделение связи N ____,

кредитное учреждение __________________________________________________:

     БИК ______________________________________________________________,

     ИНН ______________________________________________________________,

     КПП _______________________________________________________________

     на лицевой счет N ________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагается:

     1) справка      о     рождении ребенка (детей) или другой документ,

подтверждающий рождение ребенка, -__шт.;

     2) справка    из воинской части о прохождении отцом ребенка военной

службы    по призыву (с указанием срока службы); после окончания военной

службы      по       призыву - справка из военного комиссариата по месту

призыва -__шт.;

     3) копия свидетельства о смерти матери -__шт.;

     4) выписка        из  решения об установлении над ребенком (детьми)

опеки -__шт.;

     5) копия вступившего в силу решения суда -__шт.;

     6) копия заключения учреждения здравоохранения -__шт.

     О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты   пособия

(выезд     на      постоянное место жительства за пределы муниципального

образования,  поступление ребенка на полное государственное обеспечение,

лишение     родительских прав матери, получающей государственную услугу,

смерть       ребенка или получателя, досрочное увольнение отца ребенка с

военной         службы    по призыву, поступление отца ребенка в военное

образовательное   учреждение профессионального образования, заключение с

отцом  ребенка контракта о прохождении военной службы) обязуюсь сообщить

в месячный срок.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_______________________________________________________________________,

    (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

            сообщить по телефону или иным способом)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): ______________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                       организации, выдавшей документ)

"__"_______________20_ г.            _________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ N __ ____________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                        специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист _____

     Дата приема документов "____"_______________20_г.

     Регистрационный N _____________________

     Телефон ______________________________