Приложение 4. Заявление на получение единовременного денежного пособия, лицу получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

Приложение 4

к приказу Минфедерации РФ

от 29 июня 2001 г. N 62

                 Руководителю____________________________________________

                                     наименование территориального

                 ________________________________________________________

                                     органа Минфедерации России

Заявление
на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

1. Я,____________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество

дата рождения _____________, гражданство_________________________________

проживаю по адресу_______________________________________________________

получив в соответствии с решением _______________________________________

                                  наименование органа, принявшего решение

от _______________г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании

беженцем на территории Российской Федерации по существу, серия N_________

выданное ________________________________________________________________

                                 дата выдачи

прошу выплатить единовременное денежное пособие  мне   и  указанным  ниже

членам моей семьи, внесенным в мое ходатайство о признании   беженцем   и

прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата рождения	Степень родства (по отношению к заявителю)

2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее единовременное денежное пособие не получали.

Оборотная сторона заявления

3. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________________г.                      ________________________

                                                     подпись заявителя

Решение территориального органа Минфедерации России по данному  заявлению

(с указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования,   количества

получателей пособия и денежной суммы выплаты)____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________________г.                      ________________________

                                                  должность и подпись

            М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   указать цифрами и прописью

на семью из______________________ человек получил(а)

                   прописью

"___" ___________________г.                      ________________________

                                                     подпись заявителя