Приложение 3. Заявление на получение единовременного денежного пособия, лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывших с ним членов семьи, не достигших 18-летнего возраста

Приложение 3

к приказу Минфедерации РФ

от 29 июня 2001 г. N 62

                 Руководителю____________________________________________

                                  наименование территориального

                 ________________________________________________________

                                  органа Минфедерации России

Заявление
на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста

1. Я, ___________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество

дата рождения ____________  место рождения_______________________________

документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия ________ N _________ когда и кем выдан_____________________________

проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  выплатить единовременное денежное пособие мне и  прибывшим со мной

членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата рождения	Степень родства (по отношению к заявителю)

2. Я получил свидетельство о регистрации         ходатайства о  признании

вынужденным переселенцем N _______________, выданное на основании решения

_________________________________________________________________________

от "_____"_________г.

Номера     свидетельств о регистрации ходатайств  совершеннолетних членов

моей семьи_______________________________________________________________

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не  получал)

_________единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите когда,

по решению какого органа и в каком размере ______________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

4. Мне известно,   что  за  умышленное   сообщение  ложных  сведений  или

предъявлении   заведомо  фальшивых  документов,  послуживших   основанием

для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия,  я несу

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________________г.                      ________________________

                                                     подпись заявителя

Решение территориального органа Минфедерации России по данному  заявлению

(с указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования,   количества

получателей пособия и денежной суммы выплаты)____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________________г.                      ________________________

                                                   должность и подпись

           М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   указать цифрами и прописью

на семью из______________________ человек получил(а)

                   прописью

"___" ___________________г.                      ________________________

                                                     подпись заявителя