Приложение 3. Заявление на получение единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы

Приложение 3

к Инструкции (пункт 16), утвержденной

приказом ФАПСИ

от 11 июля 2001 г. N 193

                                                Руководителю

                                    _____________________________________

                                        (наименование организации)

                                   от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                   проживающего по адресу: ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   удостоверение личности (паспорт)

                                    _____________________________________

                                           (кем и когда выдано)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы в связи с признанием меня негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей военной службы.

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                   (указывается номер счета, наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные

________________________________________________________________________.

                         платежные реквизиты)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     "___"______________ ____года

                                        _________________________________

                                               (подпись заявителя)

М.П.

                          Подпись ______________________________ заверяю.

                                        (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя федерального органа)

____________________ __________  ________________________________________

  (воинское звание)  (подпись)             (фамилия и инициалы)