Приложение 1. Заявление на получение единовременного пособия от членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего

Приложение 1

к Инструкции (пункт 13), утвержденной

приказом ФАПСИ

от 11 июля 2001 г. N 193

                                                Руководителю

                                    _____________________________________

                                        (наименование организации)

                                   от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                   проживающего по адресу: ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   удостоверение личности (паспорт)

                                    _____________________________________

                                           (кем и когда выдано)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)

_________________________________________________________________________

             (указывается родственное отношение,

________________________________________________________________________.

      воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                        (указывается номер счета,

_________________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

________________________________________________________________________.

и его полные платежные реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у_________________________________________

                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

     1.__________________________________________________________________

            (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

     2.__________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"__"_____________ ____года

                                    _____________________________________

                                            (подпись заявителя)

М.П.                        Подпись ____________________________ заверяю.

                                        (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

  (наименование должности руководителя федерального органа)

_________________ _________ _____________________________________________

(воинское звание) (подпись)            (фамилия и инициалы)