Приложение 2. Форма заявления о выдаче разрешения от имени юридического лица

Приложение 2

к Административному регламенту исполнения

Управлением культуры Курганской области государственной функции

по выдаче в случаях, установленных действующим законодательством,

разрешений на проведение землеустроительных, земляных, строительных,

мелиоративных, хозяйственных и иных работ

                              Форма заявления

           о выдаче разрешения от имени юридического лица

                                  Начальнику Управления культуры

                                  Курганской области

                                  _______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество руководителя,

                                       полное наименование должности)

                                  _______________________________________

                                 (юридический адрес, телефон, факс) (ИНН)

                                 Заявление

     Прошу выдать разрешение на проведение__________________________работ

                                            (указывается вид работ)

на земельном участке, находящемся по адресу:____________________________,

в соответствии  с  прилагаемой  проектной   документацией,  согласованной

Управлением культуры Курганской области__________________________________

                                              (дата и номер документа

                                                  о согласовании)

     Приложение:

     1._____________________________________

     2._____________________________________

     3._____________________________________

       (указывается наименование документа

              и количество листов)

     _____________          ______________          _____________________

         (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)

                                       Вх. N_____________________

                                       "____"______________20____

                                       заполняется специалистом

                                       по приему и регистрации документов