Приложение 3. Форма заявления о выдаче разрешения от имени физического лица

Приложение 3

к Административному регламенту исполнения

Управлением культуры Курганской области государственной функции

по выдаче в случаях, установленных действующим законодательством,

разрешений на проведение землеустроительных, земляных, строительных,

мелиоративных, хозяйственных и иных работ

                              Форма заявления

            о выдаче разрешения от имени физического лица

                                           Начальнику Управления культуры

                                           Курганской области

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                              (почтовый адрес, телефон)

                                 Заявление

     Прошу выдать разрешение на проведение ________________________ работ

                                            (указывается вид работ)

на земельном участке, находящемся по адресу:____________________________,

в соответствии  с  прилагаемой  проектной   документацией,  согласованной

Управлением культуры Курганской области _________________________________

                                            (дата и номер документа

                                                 о согласовании)

     Приложение:

     1. ___________________________________

     2. ___________________________________

     3. ___________________________________

        (указывается наименование документа

                и количество листов)

     _____________          ______________          _____________________

         (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)

                                       Вх. N_____________________

                                       "____"______________20____

                                       заполняется специалистом

                                       по приему и регистрации документов