Приложение 2 Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2

к Административному регламенту

исполнения Главным управлением

здравоохранения Курганской

области государственной услуги

по направлению граждан

Российской Федерации в

медицинские учреждения для

оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

                                                           Форма N 1 ВМП

         в Главное управление здравоохранения Курганской области

                              Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

   Я,___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Главному управлению здравоохранения  Курганской области  на

обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

   1. Дата рождения____________________________________________________,

                              (число, месяц, год)

   2. Пол_______________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

   3. Документ, удостоверяющий личность_________________________________

________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   4. Адрес по месту регистрации________________________________________

________________________________________________________________________

           (почтовый индекс, адрес по месту регистрации)

   5. Адрес фактического проживания_____________________________________

________________________________________________________________________

            (адрес фактического проживания, контактный телефон)

   6. Наименование  страховой  компании,  серия  и  N страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________

  8. Сведения о законном представителе__________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,  фактического  проживания,

                               телефон)

  9. Дата рождения законного представителя______________________________

                                              (число, месяц, год)

   10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя________

________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя______

________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина РФ.

   Об  ответственности   за   достоверность   представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

   На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна)

                                (нужное подчеркнуть)

                                        _______________подпись пациента.

 Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

  Заявление и документы гражданина (гражданки)__________________________

  зарегистрированы______________________________________________________

                            (N талона на оказание ВМП)

Принял________________________          ________________________________

      (дата приема заявления)                (подпись специалиста)