Приложение 3. Образец заявления об оформлении охранного обязательства от имени физического лица

Приложение 3

к Административному регламенту исполнения Управлением

культуры Курганской области государственной функции

по оформлению в случаях и порядке, установленных

действующим законодательством, охранных обязательств

собственников и пользователей объектов культурного наследия

                              Образец

          заявления об оформлении охранного обязательства

                      от имени физического лица

                                Начальнику Управления культуры

                                Курганской области

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                         (почтовый адрес, телефон)

                              Заявление

     Прошу оформить охранное обязательство на объект культурного наследия

(часть объекта культурного наследия), расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полный адрес (описание местонахождения) объекта культурного наследия)

     Приложение (указывается наименование документа и количество листов):

     /-\

     \-/ копия документа, удостоверяющего личность заявителя, _____ л;

     /-\

     \-/ копия  доверенности   (в случае,   если  охранное  обязательство

оформляется уполномоченным представителем), ______ л;

     /-\

     \-/ копия  правоустанавливающего  документа,   подтверждающего право

собственности на объект культурного наследия  (право пользования объектом

культурного наследия)   либо  на нежилое  или  жилое помещение  в объекте

культурного наследия),  либо  на нежилое  или  жилое помещение  в объекте

культурного наследия,  либо  на  земельный  участок,  занимаемый объектом

археологического наследия, _____ л;

     /-\

     \-/ копия технического паспорта объекта культурного наследия

(нежилого или жилого помещения в объекте культурного наследия), выданного

организацией осуществляющий технический  учет  и инвентаризацию  объектов

капитального  строительства    (при  оформлении  охранного  обязательства

по объекту, являющемуся объектом капитального строительства), ____ л;

     /-\

     \-/ копия кадастрового  плана  земельного  участка  (при  оформлении

охранного обязательства по объекту археологического наследия), _____ л;

     /-\

     \-/ акт технического стояния объекта культурного наследия  (нежилого

или  жилого  помещения  в  объекте  культурного  наследия),  составленный

специализированной   организацией,    в 3 экземплярах    (в 4 экземплярах

в случае, если охранное обязательство оформляется  по объекту культурного

наследия федерального значения), _____ л.

     ______________      __________________     _________________________

        (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)

                                                 Вх. N __________________

                                                 "___" __________ 20__ г.

                                                 заполняется специалистом

                                                 по приему и регистрации

                                                 документов