Приложение 3. Заявление на назначение выплаты

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги

по назначению ежемесячных компенсационных выплат

нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                            (городу, району)

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                            проживающей по адресу________________________

                            ___________________________тел.______________

                            Паспорт серия_____________N _________________

                            Выдан________________________________________

                            Дата выдачи__________________________________

                                  заявление.

     В соответствии с Указом Президента РФ от 30 мая 1994 года N 1110  "О

размере  компенсационных  выплат  отдельным  категориям  граждан"   прошу

назначить       мне       ежемесячную             компенсационную выплату

на______________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее компенсационная выплата______________________________________.

                                            (назначалось, не назначалось)

     Выплату ежемесячной компенсационной выплаты  прошу  производить  мне

через отделение  связи  N ______________,  филиал  Сберегательного  банка

Российской Федерации:

     наименование территориального банка________________________________,

     код территориального банка_________________________________________,

     номер ОСБ__________________________________________________________,

     номер счета по вкладу______________________________________________.

     О   наступлении   обстоятельств,   влекущих      прекращение выплаты

компенсационной выплаты  (поступление  ребенка  в  учреждение  на  полное

государственное обеспечение, лишение родительских прав получателя, смерть

ребенка или получателя, поступление на работу (службу, учебу), назначение

пособия по безработице), обязуюсь сообщить.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка _____шт.;

     2) копию трудовой книжки _____шт.;

     3) копию приказа о  предоставлении  отпуска  по  уходу  за  ребенком

_____шт.;

     4) справку из органа государственной службы  занятости   населения о

невыплате пособия по безработице _____шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

 (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                        телефону или иным способом)

     "__"_______________20__ г.                     _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:_________г. N ___ _______________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                    Расписка

     Документы в количестве ____шт. принял, проверил специалист__________

     Дата приема документов "____"_______________20__г.

     Регистрационный N ____________________

     Телефон______________________________