Приложение 4. Форма заявления на выдачу разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приказом Управления культуры Курганской области от 20 июня 2012 г. N 209 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Управлением культуры

Курганской области государственной услуги по выдаче в случаях,

установленных действующим законодательством, разрешений и заданий

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

(с изменениями от 20 июня 2012 г.)

            Форма заявления на выдачу разрешения на проведение           

             работ по сохранению объекта культурного наследия

                        Начальнику Управления культуры Курганской области

                      ___________________________________________________

                        (наименование, организационно-правовая форма,

                          юридический адрес, почтовый адрес, телефон,

                       наименование должности, фамилия, имя и отчество

                      (при наличии) руководителя - для юридического лица)

                       __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         почтовый адрес, телефон - для физического лица)

                                 Заявление

     Прошу  выдать  разрешение на проведение работ по сохранению  объекта

культурного наследия, расположенного по адресу: _________________________

и находящегося в ________________________________________________________

               (указать вид вещного права на объект культурного наследия)

на основании ____________________________________________________________

                  (указать данные документа, подтверждающего право

                             собственности (пользования)

Предполагаемое содержание работ: ________________________________________

Проектная документация разработана* _____________________________________

                                     (указать наименование организации)

и согласована* __________________________________________________________

                  (указать наименование органа исполнительной власти,

                     уполномоченного в сфере государственной охраны

                   объектов культурного наследия, дату согласования)

Организация - исполнитель  работ   по   сохранению  объекта   культурного

наследия

_________________________________________________________________________

           (указать наименование юридического (физического) лица,

                            его адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

    (указать наименование лицензирующего органа, дату выдачи лицензии,

                            ее серию и номер)

Научное руководство, технический надзор, авторский надзор осуществляет:

_________________________________________________________________________

    (указать наименование юридического (физического) лица, его адрес,

        телефон должность, фамилию, имя, отчество (при наличии)

___________________  ___________________  _______________________________

       (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)

     * Не  указывается  в  случае  обращения  за  выдачей  разрешения  на

проведение научно-исследовательских, изыскательских, проектных работ.