Приложение 3. Примерная форма заявления об организации разработки проекта зон охраны от имени физического лица

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Управлением культуры

Курганской области государственной услуги по организации разработки

проектов зон охраны объектов культурного наследия

                         Примерная форма

         заявления об организации разработки проекта зон охраны

                  от имени физического лица

                                   Начальнику Управления культуры

                                   Курганской области

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                                 (телефон)

                              заявление.

     Прошу организовать разработку проекта зон охраны объекта культурного

наследия

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу_________________________________________________

      (указывается адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

     Объект культурного наследия находится в собственности_______________

_________________________________________________________________________

                (указать сведения о правообладателе)

     Объект культурного наследия находится в пользовании_________________

_________________________________________________________________________

       (указать вид пользования и сведения о правообладателе)

     Земельный участок, занимаемый   объектом    культурного    наследия,

находится в собственности________________________________________________

                            (указать сведения о правообладателе)

     Результат предоставления государственной услуги прошу_______________

_________________________________________________________________________

     (указать способ получения результата: выдать при личном обращении;

                        направить по почте)

     _______________   _________________   ______________________________

          (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

                                   Вх. N_______________________________

                                    "___"______________________20____г.

                                    (заполняется специалистом по приему

                                        и регистрации документов)