Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги для заявителя - физического лица

Приложение N 1

к Регламенту

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                  для заявителя - физического лица

                                   Заместителю главы Администрации города

                                             Шадринска, руководителю КУМИ

                                             ____________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                           дата рождения _______________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                             ____________________________

                                            паспорт _____________________

                                                           (серия, номер)

                                            выдан________________________

                                                            (кем) (когда)

                                             тел.________________________

                                              ИНН________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в аренду земельный участок площадью _______ кв. метров

по адресу:

г. Шадринск Курганской области ___________________________________

                               (местоположение земельного участка)

с кадастровым номером ________ для __________________________________.

                           (разрешенное использование земельного участка)

Требования к способу направления предложения о заключении договора аренды

земельного участка:

________________________________________________________________________.

    (личное обращение или почтовое отправление, адрес для почтового

                            отправления)

Даю   согласие   Комитету   по   управлению    муниципальным   имуществом

Администрации города Шадринска на  обработку  своих персональных  данных,

содержащихся  в заявлении и прилагаемых документах, в целях  приобретения

права на указанный земельный участок.

____________________                     "_____"______________

     (подпись)                                      (дата)