Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Регламенту

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                для заявителя - физического лица

                                   Заместителю главы Администрации города

                                             Шадринска, руководителю КУМИ

                                        _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                        _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать выписки из постановления Администрации города  Шадринска  от

"___" _____________ года N_______, пункт____о предоставлении_____________

                                                             (кому, ФИО)

земельного участка по адресу: г. Шадринск Курганской области_____________

________________________________________________________________________.

                    (местоположение земельного участка)

Выписки прошу выдать в количестве_______экземпляров.

   Даю  согласие  Комитету   по   управлению   муниципальным   имуществом

Администрации города Шадринска на обработку своих  персональных   данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, в целях   приобретения

права на указанный земельный участок.

__________________               "___" _____________

     (подпись)          (дата)