Приложение 7. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 7

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                    Заявка

              на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или

           перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с

                   радиационным воздействием вследствие катастрофы на

                      Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие

                              чернобыльской катастрофы

N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостовере- ния, подтверждаю- щего принадлеж- ность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствии аварии ЧАЭС	Наименование и реквизиты документа. устанавливаю- щих причинную связь заболевания (инвалиднос- ти) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документа. устанавливаю- щих инвалидность (освидетельст- вование (первичное/по- вторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидете- льствования	Диагноз	Первич- ное (дубли- кат)	Причина выдачи дубликата удостове- рения с приложе- нием копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполня- ется при необходи- мости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	S

Начальник Главного управления __________________    _________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.