Приложение 9. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 9

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                        УТВЕРЖДАЮ:

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О., должность)

                                        _________________________________

                                                   (подпись)

                                        М.П.

                                        "____"________________ ________г.

                               ВЕДОМОСТЬ

        выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим

    лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным

         воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

             инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительс- тва	Реквизиты докумен- та, удостове- ряющего личность	Реквизиты докумен- тов, на основании которых происходит выдача удостове- рения	Серия и номер удостове- рения	Личная подпись, дата	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6	7	8

Начальник отдела   __________________   ______________   ________________

                 (наименование отдела)      (подпись)        (Ф.И.О.)