Приложение 3. Примерный образец заявления о выдаче путевки в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги по выдаче

путевки отдельным категориям населения в государственные

стационарные учреждения социального обслуживания населения

      Примерный образец заявления о выдаче путевки в государственные     

       стационарные учреждения социального обслуживания населения

   Начальнику  филиала  Главного  управления  социальной защиты населения

Курганской области - отдела социальной защиты населения по_______________

_________________________________________

(наименование района)

от гражданина____________________________________________________________

зарегистрированного (ой) по месту жительства:____________________________

                                                       (адрес)

паспорт     серия__________      N_________

_____________________________________________________

         (дата выдачи паспорта, кем выдан)

   Место рождения________________________________________________________

                        (республика, край, область)

   Дата рождения: число________ месяц_______ год___________

   Размер и вид пенсии___________________________________________________

   Группа (степень) инвалидности (причина)

   Указать серию и номер справки МСЭ_____________________________________

   Срок переосвидетельствования__________________________________________

   Жилищные условия______________________________________________________

                       (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

   Имеются ли прямые родственники________________________________________

                                 (их адрес, возраст, заработок, семейное

                                                 положение)

                                Заявление

   Прошу принять_________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

в________________________________________________________________________

на______________________________________________________________________,

                        (постоянное, временное проживание)

так  как  нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и

наблюдении.

   С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен (а).

   Дата                   Личная подпись (либо законного представителя)

   заполнения

____________________               _____________________________

                             Заполняет ОСЗН

   Заявление

   зарегистрировано "_____"________________20_____г.      N______________

   Специалист ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

   Заключение начальника ОСЗН____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Подпись__________________________________

                                              М.П.