Приложение N 2. Информационное письмо

Приложение N 2

к Порядку лекарственного обеспечения отдельных

категорий граждан за счет средств бюджета города

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи

                              Директору Департамента социальной политики

                                            Администрации города Кургана

                                            ____________________________

                        Информационное письмо

     Направляю    пакет    документов  (выписка  из  протокола  заседания

врачебной  комиссии  прилагается)  для  рассмотрения  и решения вопроса о

лекарственном обеспечении пациента______________________________________,

     (Фамилия И. О.)

     имеющего   право  на  льготное  лекарственное  обеспечение  за  счет

средств  бюджета  города Кургана при оказании амбулаторно-поликлинической

помощи в ГБУ_____________________________________________________________

     (Наименование ГБУ здравоохранения)

     на период_______________20___года.

     1. _________________________________________________________________

     (Фамилия, имя и отчество пациента)

     2. _________________________________________________________________

     (Дата рождения пациента, число, месяц, год)

     3. .________________________________________________________________

     (СНИЛС или номер и серия медицинского полиса)

     4. _________________________________________________________________

     (Место проживания, телефон)

     5. _________________________________________________________________

     (Наличие  инвалидности,  степень  утраты  трудоспособности,  срок ее

действия)

     6. _________________________________________________________________

     (Фамилия, имя и отчество одного из родителей ребенка)

     7. _________________________________________________________________

     (Перечислить установленные диагнозы.

     ____________________________________________________________________

     в    случае   инвалидности,  отметить,  по  какому  заболеванию  она

установлена)

     8. Лекарственная  терапия:  (перечислить препараты с указанием МНН и

торгового  наименования  (в случае необходимости), дозировки и количества

препарата на месяц (на квартал):_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Причина направления документов (нужное подчеркнуть):

     - вновь выявленный пациент (дата принятия на учет)__________________

     - период переосвидетельствования (указать сроки)____________________

     - снятие инвалидности (дата снятия)_________________________________

     - смена лекарственной терапии (обосновать)__________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать иную причину с обоснованием)

     Главный врач ГБУ__________________

     __________________________________     ________________

     (Фамилия. И. О.)                           (Подпись)

     м. п.

     Заместитель главного врача по КЗР ГБУ_______________________________

     _______________________                                  ___________

       (Фамилия. И. О.)                                        (Подпись)