Приложение 3. Заявление с указанием места жительства либо реквизитов счета, открытого в организации (филиале, структурном подразделении) Сберегательного банка Российской Федерации

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской области государственной услуги

по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих

и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти,

погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации,

и пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей

отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести,

ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике

и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач

в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона,

пенсионное обеспечение которых осуществляется

Пенсионным фондом Российской Федерации"

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                             (городу, району)

                            _____________________________________________

                           от____________________________________________

                           проживающей по адресу ________________________

                           _____________________ тел. ___________________

                           Паспорт серия___________________N ____________

                           Выдан ________________________________________

                           Дата выдачи___________________________________

                          заявление.

     В соответствии с постановлением Правительства  Российской  Федерации

от 30 июня 2010 года N 481 "О ежемесячном пособии   детям  военнослужащих

и  сотрудников   некоторых  федеральных  органов  исполнительной  власти,

погибших (умерших), пропавших   без вести   при исполнении   обязанностей

военной службы (служебных обязанностей прошу   назначить мне  ежемесячное

пособие на_______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее пособие

_________________________________________________________________________

                  (назначалось, не назначалось)

     Выплату ежемесячного пособия прошу  производить мне  через отделение

связи N ______________, филиал Сберегательного банка Российской Федерации

N ________, на лицевой счет______________________.

     О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение   выплаты  пособия

(перемена   места   жительства,    окончание   обучения   по очной  форме

в   образовательном   учреждении,  принятие   решения о прекращении опеки

(попечительства),   решение    суда об   отмене   решения   о   признании

военнослужащего (сотрудника) безвестно  отсутствующим  или об  объявлении

его умершим), обязуюсь сообщить.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку, подтверждающую призыв отца ребенка  на военную  службу и

прохождение им военной службы по призыву, выданную военным  комиссариатом

по месту его призыва, - __ шт.;

     2) копию    документа,    подтверждающую   гибель (смерть, признание

в установленном   порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим)

военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву, - __ шт.;

     3) копию свидетельства о смерти военнослужащего - __ шт.;

     4) копию свидетельства о рождении ребенка - __ шт.;

     5) справку образовательного  учреждения,   подтверждающую   обучение

ребенка по очной форме, - __ шт.;

     6) справку,   выданную   федеральным   учреждением медико социальной

экспертизы, подтверждающую установление инвалидности с детства,- __ шт.

     7) копию решения органа опеки и попечительства о назначении  опекуна

(попечителя) - __ шт.;

     8) копию документа, удостоверяющего личность получателя, - __ шт.

     9) справку из территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации по месту получения пенсии по случаю потери кормильца - ___ шт.;

     10) копию документа, подтверждающего   гибель   (смерть,   признание

в установленном порядке безвестно отсутствующим или  объявление  умершим)

военнослужащего (сотрудника) при исполнении  обязанностей военной  службы

(служебных обязанностей) по контракту, - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

      (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

          сообщить по телефону или иным способом)

     "___"___________200_ г.               ____________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:__________ г. N ______________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист_________

     Дата приема документов "____"_____________200_ г.

     Регистрационный N __________________

     Телефон____________________________