Приложение 4. Заявление с указанием адреса своего места жительства либо реквизитов счета, открытого им в организации (филиале, структурном подразделении) Сберегательного банка Российской Федерации

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской области государственной услуги

по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих

и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти,

погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации,

и пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей

отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести,

ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике

и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач

в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона,

пенсионное обеспечение которых осуществляется

Пенсионным фондом Российской Федерации"

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                             (городу, району)

                            _____________________________________________

                           от____________________________________________

                           проживающей по адресу ________________________

                           _____________________ тел. ___________________

                           Паспорт серия___________________N ____________

                           Выдан ________________________________________

                           Дата выдачи___________________________________

                          заявление.

     В соответствии с постановлением Правительства  Российской  Федерации

от 29 декабря 2008 года N 1051   "О порядке   предоставления   пособий на

проведение  летнего   оздоровительного   отдыха   детей   военнослужащих,

проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без

вести,   ставших   инвалидами   в связи с   выполнением  задач в условиях

вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской  Республике

и на непосредственно прилегающих к ней территориях   Северного   Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта,  а также в  связи с выполнением

задач   в   ходе    контртеррористических     операций    на   территории

Северо-Кавказского региона" прошу назначить мне   пособие   на проведение

летнего оздоровительного отдыха ребенка

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее пособие

_________________________________________________________________________

                  (назначалось, не назначалось)

     Выплату ежемесячного пособия прошу  производить мне  через отделение

связи N ______________, филиал Сберегательного банка Российской Федерации

N ________, на лицевой счет______________________.

     При    изменении    данных,    представленных   для принятия решения

о назначении    пособия (перемена места жительства, окончание совместного

проживания   с ребенком,    принятие    решения  о прекращении опеки либо

попечительства), обязуюсь сообщить.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку, подтверждающую призыв отца ребенка  на военную  службу и

прохождение им военной службы по призыву, выданную военным  комиссариатом

по месту его призыва, - __ шт.;

     2) копию    документа,    подтверждающую   гибель (смерть, признание

в установленном   порядке безвестно   отсутствующим,  объявление умершим)

военнослужащего в период прохождения военной    службы по призыву,   либо

справку  медико-социальной    экспертизы об   установлении   инвалидности

военнослужащему,    проходившему    военную   службу  по призыву, в связи

с выполнением задач в условиях вооруженного   конфликта  немеждународного

характера в Чеченской Республике и на непосредственно   прилегающих к ней

территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного  конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона - __ шт.;

     3) копию свидетельства о рождении ребенка - __ шт.;

     4) справку   с места   жительства о   совместном проживании  ребенка

с получателем пособия - __ шт.;

     5) копию решения   органа  местного самоуправления   об установлении

опеки (попечительства) над ребенком - __ шт.

     6) справку, подтверждающую факт получения пенсии  в  территориальном

органе Пенсионного фонда Российской Федерации - ___ шт.;

     7) копию    документа,   подтверждающего   гибель (смерть, признание

в установленном   порядке   безвестно  отсутствующим, объявление умершим)

военнослужащего   (сотрудника)   либо справку,   выданную государственным

учреждением медико-социальной экспертизы,   подтверждающую   установление

военнослужащему (сотруднику) инвалидности в   связи с выполнением   задач

в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в  Чеченской

Республике и на непосредственно прилегающих к ней  территориях  Северного

Кавказа, отнесенных к зоне  вооруженного   конфликта,   а также в   связи

с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на   территории

Северо-Кавказского региона - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

      (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

          сообщить по телефону или иным способом)

     "___"___________200_ г.               ____________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:__________ г. N ______________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист_________

     Дата приема документов "____"_____________200_ г.

     Регистрационный N __________________

     Телефон____________________________