Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения

Курганской области государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячного пособия по уходу за ребенком

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по _____________________________________

                                             (городу, району)

                            _____________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Номер паспорта		Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт		Дата рождения получателя пособия

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Ранее пособие ___________________________________________________________

                             (назначалось или не назначалось

Пособие по безработице __________________________________________________

                                   (получаю, не получаю)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

     Обязуюсь    своевременно  сообщить  обо  всех  изменениях  в  семье,

влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(поступление  на  работу,  назначение пособия по безработице, поступление

ребенка  в  учреждение  на  полное  государственное обеспечение, выезд на

постоянное   место  жительства  за  пределы  муниципального  образования,

лишение родительских прав получателя, смерть ребенка).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) копия свидетельства о рождении ребенка (детей) - __ шт.;

     2) выписка из трудовой книжки - __ шт.;

     3) справка  с  места работы отца (матери) о неполучении ежемесячного

пособия по уходу за ребенком - __ шт.;

     4) справка из центра занятости населения - __ шт;

     5) копия  приказа  о  предоставлении  отпуска  по  уходу за ребенком

- __ шт.;

     6) справка  о  размере  ранее выплаченного пособия по беременности и

родам, ежемесячного пособия - __ шт.;

     7) справка  из  исполнительного органа Фонда социального страхования

РФ - __ шт.;

     8) копия документа, удостоверяющего личность, - __ шт.;

     9) документ, подтверждающий статус гражданина, - __ шт.

     Уведомление    о    предоставлении    государственной  услуги  прошу

_________________________________________________________________________

 (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                    телефону или иным способом)

"__"______________ 200__ Г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано ____________ г. N ___ ________________________

                                                 (подпись, фамилия, имя,

                                                   отчество, должность

                                                        работника,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         документы)

_________________________________________________________________________

                          Расписка

Документы в количестве _ шт. принял, проверил специалист ________________

Дата приема документов "__"_______________200_ г.

Регистрационный N _________

Телефон _____________