Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 18 октября 2010 г. N 1465 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения

Курганской области государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(с изменениями от 15 апреля, 18 октября 2010 г.)

                      Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области - ОСЗН

                      по _______________________________________________

                                         (городу, району)

           ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

                        ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

     Гр. _______________________________________________________________

     Адрес по прописке _________________________________________________

     Фактическое место проживания ______________________________________

     Телефон ___________________________________________________________

     Электронный адрес _________________________________________________

Номер паспорта		Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт		Дата рождения получателя пособия

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, статус)

     Ранее пособие _____________________________________________________

                                  (назначалось или не назначалось)

     Пособие по безработице ____________________________________________

                                        (получаю, не получаю)

     Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

     Обязуюсь        своевременно сообщить обо всех изменениях в  семье,

влекущих   прекращение выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(поступление на   работу, назначение пособия по безработице, поступление

ребенка     в   учреждение   на   полное   государственное  обеспечение,

лишение родительских прав получателя, смерть ребенка).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) копия     свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей)

-__шт.;

     2) выписка из решения об установлении над ребенком опеки -__шт.;

     3) выписка из трудовой книжки (военного билета) -__шт.;

     4) копия      приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

-__шт.;

     5) справка   о размере ранее выплаченного пособия по беременности и

родам, ежемесячне-го# пособия по уходу за ребенком -__шт.;

     6) справка с места работы (службы) отца (матери, обоих родителей) о

неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком -__шт.;

     7) справка из центра занятости населения -__шт.;

     8) справка из исполнительного органа Фонда социального  страхования

РФ -__шт.;

     9) справка    с места жительства о совместном проживании с ребенком

-__шт.;

     10) копия документа, удостоверяющего личность, -__шт.;

     11) документ, подтверждающий статус гражданина, -__шт.;

     12) справка с места учебы об обучении по очной форме -__шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_______________________________________________________________________,

 (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                        телефону или иным способом)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): ______________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                  об организации, выдавшей документ)

     "__"______________20_ г.       _____________________________

                                        (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано __ г. N ___ ____________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                                должность работника,

                                          зарегистрировавшего документы)

________________________________________________________________________

                                Расписка

     Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист.

     Дата приема документов "____"_______________20__г.

     Регистрационный N ____________

     Телефон _____________________