Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 3 декабря 2010 г. N 1527 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения

Курганской области государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(с изменениями от 15 апреля, 18 октября, 3 декабря 2010 г.)

                       Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области 0C3H -

                       по _______________________________________________

                                        (городу, району)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

     Гр. ________________________________________________________________

     Адрес по прописке __________________________________________________

     Фактическое место проживания _______________________________________

     Телефон _______________________ Электронный адрес __________________

Номер паспорта		Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт		Дата рождения получателя пособия

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком _______

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, статус)

     Ранее пособие ______________. Пособие по безработице _______________

                   (назначалось,                              (получаю,

                   не назначалось)                            не получаю)

     Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

     Обязуюсь    своевременно  сообщить  обо  всех  изменениях  в  семье,

влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(поступление  на  работу,  назначение пособия по безработице, поступление

ребенка  в  учреждение  на  полное  государственное  обеспечение, лишение

родительских прав получателя, смерть ребенка).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) копия  свидетельства  о  рождении  (усыновлении)  ребенка (детей)

- __ шт.;

     2) выписка из решения об установлении над ребенком опеки - __ шт.;

     3) выписка из трудовой книжки (военного билета) - __ шт.;

     4) копия  приказа  о  предоставлении  отпуска  по  уходу за ребенком

- __ шт.;

     5) справка  о  размере  ранее выплаченного пособия по беременности и

родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком - __ шт.;

     6) справка  с места работы (службы) отца (матери, обоих родителей) о

неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком - __ шт.;

     7) справка из центра занятости населения - __ шт.;

     8) справка  из  исполнительного органа Фонда социального страхования

РФ - __ шт.;

     9) справка  с  места  жительства  о совместном проживании с ребенком

- __ шт.;

     10) копия документа, удостоверяющего личность, - __ шт.;

     11) документ, подтверждающий статус гражданина, - __ шт.;

     12) справка с места учебы об обучении по очной форме - __ шт.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     не  работал  (а),  не  работаю по трудовому договору, не осуществляю

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося    частной  практикой,  не  отношусь  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными    законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или

лицензированию). Трудовой книжки не имею.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

      (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

                сообщить по телефону или иным способом)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

                                                         данные паспорта,

                                                           наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

"_" ____________20_ г.                            _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано _____ г. N _____ ________________________

                                                 (подпись, фамилия, имя,

                                           отчество, должность работника,

                                            зарегистрировавшего документ)

_________________________________________________________________________

                             Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема документов "____"_______________20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон _____________________