Приложение 3. Заявление о назначении пособия

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия

беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по _____________________________________

                                               (городу, району)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            проживающей по адресу:_______________________

                            Паспорт серия _________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                            Дата выдачи _________________________________

                            Телефон _____________________________________

                            Электронный адрес ___________________________

                              заявление.

     В соответствии с Федеральным   законом   от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное пособие   беременной жене   военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву.

     Ранее пособие ______________________________________________________

                                (назначалось, не назначалось)

     Выплату пособия прошу производить мне через отделение связи N _____,

кредитное учреждение ___________________, на лицевой счет N ____________.

     К настоящему заявлению прилагается:

1) копия свидетельства о браке - __ шт.;

2) справка из женской консультации либо другого медицинского  учреждения,

поставившего женщину на учет, - __ шт.;

3) справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву

(с указанием срока службы) - __ шт.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

       (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

                сообщить по телефону или иным способом)

"__"_________ 200___ г.                  ________________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:________ г. N ___________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                   заявление)

_________________________________________________________________________

                                  Расписка

     Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист ________

     Дата приема документов "____"_____________ 200_ г.

     Регистрационный N ____________________

     Телефон ______________________