Приложение 4. Заявление о назначении пособия

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия

беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по _____________________________________

                                               (городу, району)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            проживающей по адресу:_______________________

                            Паспорт серия _________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                            Дата выдачи _________________________________

                            Телефон _____________________________________

                            Электронный адрес ___________________________

                              заявление.

     В соответствии с Федеральным   законом   от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячное  пособие на ребенка  военнослужащего,   проходящего   военную

службу по призыву.

     Ранее пособие ______________________________________________________

                                (назначалось, не назначалось)

     Выплату пособия прошу производить мне через отделение связи N _____,

кредитное учреждение ___________________, на лицевой счет N ____________.

     К настоящему заявлению прилагается:

1) копия свидетельства о рождении ребенка - __ шт.;

2) справка из воинской части о прохождении отцом ребенка  военной  службы

по призыву (с указанием срока службы) - __ шт.;

3) копия свидетельства о смерти матери - __ шт.

4) выписка из решения об установлении над ребенком (детьми) опеки -_ шт.;

5) копия вступившего в силу решения суда - __ шт.;

6) копия заключения учреждения здравоохранения - __ шт.

     О  наступлении  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты пособия

(выезд    на   постоянное  место  жительства  за  пределы  муниципального

образования,  поступление  ребенка на полное государственное обеспечение,

лишение  родительских  прав  матери,  получающей  государственную услугу,

смерть  ребенка  или  получателя,  досрочное  увольнение  отца  ребенка с

военной    службы    по  призыву,  поступление  отца  ребенка  в  военное

образовательное  учреждение  профессионального  образования, заключение с

отцом  ребенка  контракта о прохождении военной службы) обязуюсь сообщить

в месячный срок.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

       (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

                сообщить по телефону или иным способом)

"__"_________ 200___ г.                  ________________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:________ г. N ___________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                   заявление)

_________________________________________________________________________

                                  Расписка

     Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист ________

     Дата приема документов "____"_____________ 200_ г.

     Регистрационный N ____________________

     Телефон ______________________