Приложение 4. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 18 октября 2010 г. N 1465 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия

беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

(с изменениями от 15 апреля, 18 октября 2010 г.)

                      Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области OC3H -

                      __________________________________________________

                                           (городу, району)

                      от _______________________________________________

                      __________________________________________________

                      Паспорт серия ______________ N ___________________

                      __________________________________________________

                                      (кем выдан, дата выдачи)

                      Адрес по прописке: _______________________________

                      __________________________________________________

                      Фактическое место проживания: ____________________

                      __________________________________________________

                      Телефон __________________________________________

                      Электронный адрес ________________________________

                         заявление.

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячное      пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву, _____________________________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения, степень родства)

     Ранее пособие ____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Выплату пособия прошу производить мне через отделение связи N ____,

кредитное учреждение __________________________________________________:

     БИК ______________________________________________________________,

     ИНН ______________________________________________________________,

     КПП _______________________________________________________________

     на лицевой счет N ________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагается:

     1) копия справки о   рождении ребенка (детей) или другой  документ,

подтверждающий рождение ребенка, -__шт.;

     2) справка    из воинской части о прохождении отцом ребенка военной

службы    по призыву (с указанием срока службы); после окончания военной

службы      по       призыву - справка из военного комиссариата по месту

призыва -__шт.;

     3) копия свидетельства о смерти матери -__шт.;

     4) выписка        из  решения об установлении над ребенком (детьми)

опеки -__шт.;

     5) копия вступившего в силу решения суда -__шт.;

     6) копия заключения учреждения здравоохранения -__шт.

     О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты   пособия

(поступление   ребенка   на     полное    государственное   обеспечение,

лишение     родительских прав матери, получающей государственную услугу,

смерть       ребенка или получателя, досрочное увольнение отца ребенка с

военной         службы    по призыву, поступление отца ребенка в военное

образовательное   учреждение профессионального образования, заключение с

отцом  ребенка контракта о прохождении военной службы) обязуюсь сообщить

в месячный срок.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_______________________________________________________________________,

    (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

            сообщить по телефону или иным способом)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): ______________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                       организации, выдавшей документ)

"__"_______________20_ г.            _________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ N __ ____________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                        специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист _____

     Дата приема документов "____"_______________20_г.

     Регистрационный N _____________________

     Телефон ______________________________