Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты

населения Курганской области

государственной услуги по назначению

и выплате ежемесячного пособия на ребенка

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОC3H по _____________________________________

                            городу (району)

                            от __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу ______________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия _____________ N _______________

                            Выдан _______________________________________

                            Дата выдачи _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячное пособие на ____ детей.

Моя семья состоит из _____ человек.

     Пособие ранее ______________________________________________________

                              (назначалось, не назначалось)

п/п	Ф.И.О. (полностью), члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, получает пенсию и т. д.)

п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Подтверждаю документами
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие в/служащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Доходы, полученные отличного подсобного хозяйства (ЛПХ)
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
8.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям и др.)

                                                   Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу исключить     из общей   суммы дохода моей   семьи выплаченные

алименты в сумме _____ руб. _____ коп., удерживаемые   по исполнительному

листу N _________ в пользу лица ________________________________________.

                                         (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях дохода,   влияющего   на право получения  ежемесячного

пособия, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     Обязуюсь  своевременно   извещать орган социальной защиты  населения

о наступлении обстоятельств,   влекущих изменение размера   пособия   или

прекращение его выплаты.

     Предупрежден (а) об ответственности  за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность, __ шт.;

     2) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) __ шт.;

     3) справку  с места жительства  ребенка  о совместном его проживании

с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) __ шт.;

     4) справку органа социальной защиты  населения   по месту жительства

другого родителя о неполучении ежемесячного пособия   на ребенка  и копию

паспорта с данными о месте его (ее) жительства __ шт.;

     5) справку об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей)

старше 16 лет __ шт.;

     6) копию трудовой книжки __ шт.;

     7) документы, подтверждающие доход семьи  за последние  три  месяца,

__ шт.;

     8) выписку    из    решения    органов    местного    самоуправления

об установлении над ребенком опеки (попечительства) __ шт.;

     9) справку из органов образования о неполучении денежного содержания

на ребенка __ шт.;

     10) справку    из ЗАГСа    об  основании внесения    в свидетельство

о рождении сведений об отце ребенка __ шт;

     11) сообщение органов внутренних дел __ шт.;

     12) справку    из    соответствующего учреждения  о месте нахождения

у них должника __ шт.;

     13) справку    из суда    о причинах   неисполнения   решения   суда

(постановления судьи);

     14) справку из паспортно-визовой   службы   органов   внутренних дел

о выезде гражданина   на  постоянное   жительство   за границу, сообщение

Министерства юстиции Российской Федерации   о неисполнении   решения суда

о взыскании   алиментов     в случае проживания должника    в иностранном

государстве __ шт.;

     15) справку    из военного комиссариата    о призыве   отца  ребенка

на военную службу __ шт.;

     16) справку       из    военного      образовательного    учреждения

профессионального образования __ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

   (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                    по телефону или иным способом)

     "___" ___________ 20__ г.                      ____________________

                                                          (подпись)

     Заявление принято "____" _________ 20__ г.

     Зарегистрировано под N __________

     Специалист ____________________________

_________________________________________________________________________

                               Расписка

     Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист ________

     Дата приема документов "____" _______________ 20__ г.

     Регистрационный N ________________