Приложение 2. Сведения о проведении аудиологического скрининга детской поликлинике (консультации) (форма 1Б)

Приложение 2

к Порядку проведения аудиологического скрининга детей

первого года жизни на территории Курганской области

            Сведения о проведении аудиологического скрининга

             детской поликлинике (консультации) (форма 1Б)

Наименование учреждения__________________________________________________

Адрес учреждения_________________________________________________________

Пациент (мать ребенка)

Фамилия_______________________Имя_____________Отчество___________________

Номер истории развития ребенка __________________________________________

Дата рождения ребенка_______________________Пол ребенка__________________

Адрес:

Наименование субъекта___________________Населенный пункт_________________

улица___________,________________________, дом__________, кв.____________

Дата обследования________________________________________________________

Результат обследования

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)____________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)_______________________________

Обследование проводил: Фамилия______________________Имя _________________

Отчество______________________Должность__________________________________

Обследование не прошел (указать причины)_________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствуют

Отягощенная наследственность

Наследственная синдрома