Приложение 1. Сведения о проведении аудиологического скрининга в родовспомогательном учреждении (отделении) (форма 1А)

Приложение 1

к Порядку проведения аудиологического скрининга детей

первого года жизни на территории Курганской области

           Сведения о проведении аудиологического скрининга

             в родовспомогательном учреждении (отделении)

                               (форма 1А)

Наименование учреждения__________________________________________________

Адрес учреждения_________________________________________________________

Пациент (мать ребенка)

Фамилия____________________Имя_______________Отчество____________________

Дата рождения ребенка______________________Пол ребенка___________________

Адрес:

Наименование субъекта_________________Населенный пункт___________________

улица__________________________________, дом___________, кв._____________

Дата обследования________________________________________________________

Результат обследования

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)____________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)_______________________________

Обследование проводил: Фамилия__________________Имя______________________

Отчество_______________Должность_________________________________________

Обследование не прошел (указать причины)_________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствуют

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и ви