Приложение N 1. Регистр граждан города Кургана, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение за счет средств бюджета города при оказании амбулаторно-поликлинической помощи

Приложение N 1

к Порядку лекарственного обеспечения отдельных

категорий граждан за счет средств бюджета города

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи

                                           Регистр

             граждан города Кургана, имеющих право на льготное лекарственное

                        обеспечение за счет средств бюджета города

                      при оказании амбулаторно-поликлинической помощи

                    ГБУ_____________________________на "___"________20_г.

N п/п	СНИЛС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес места проживания	Шифр по МКБ-10	Дата включения в регистр	Примеча- ние

     Главный врач ГБУ______________________

     ______________________________________         ____________

         (Фамилия. И. О.)                            (Подпись)

     м. п.