Приложение. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Курганской области
"О референдуме Курганской области"

                             Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

референдума Курганской области по вопросу (вопросам):

     "_________________________________________________________________".

     Инициатива проведения референдума выдвинута_________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационное свидетельство N ___ выдано "___" ______________ года

избирательной комиссией Курганской области.

N	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или доку- менте, за- меняющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес места жительства,

      серия, номер и дата выдачи  паспорта   или  документа,  заменяющего

      паспорт гражданина (с указанием наименования  или   кода  выдавшего

      его органа), лица, собирающего подписи)

                                             ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Заверено  уполномоченным  представителем   инициативной  группы   по

     проведению референдума Курганской области:

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной

             группы по проведению референдума Курганской области).

                                            _____________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)