Приложение N 4. Подписной лист о поддержке выдвижения кандидатом

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 2 декабря 2010 г. N 82 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288

(с изменениями от 30 декабря 2005 г., 1 декабря 2008 г.,
24 ноября 2009 г., 2 декабря 2010 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы _________________________________________________________________

        (депутатов представительного органа муниципального образования,

             членов иного выборного органа местного самоуправления,

              выборного должностного лица местного самоуправления)

муниципального образования _____________________________________________

                            (наименование муниципального образования)

Курганской области

"___"___________ 20__года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _________________________

                                      (наименование субъекта выдвижения:

________________________________________________________________________

           политическая партия, ее региональное отделение,

         иноструктурное подразделение политической партии,

                 иное общественное объединение)

кандидатом _____________________________________________________________

                (в депутаты представительного органа муниципального

                образования, в члены иного выборного органа местного

                самоуправления, на должность выборного должностного

                      лица местного самоуправления)

муниципального образования _____________________________________________

по __________________________________________ избирательному округу N __

      (наименование округа: одномандатный,

            многомандатный, единый)

гражданина ____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________________________________________________,

                                (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________,

                      (место работы, службы, род занятий)

проживающего в ________________________________________________________.

           (название населенного пункта, где находится место жительства)

________________________________________________________________________

              (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирате- ля
1

Лицо, осуществлявшее сбор подписей: ____________________________________

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                            собиравшего подписи)

________________________________________________________________________

                              (подпись, дата)

Подписной лист заверяю _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

_______________________________________________________________________.

                        (подпись, дата)