Приложение 2. Наградной лист

Приложение 2

к Положению о Почетной грамоте

Курганской областной Думы

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

   1. Фамилия___________________________________________________________

   Имя__________________________________________________________________

   Отчество_____________________________________________________________

   2. Должность, место работы, контактный телефон_______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   3. Пол_______________________________________________________________

   4. Дата рождения__________________________________(число, месяц, год)

   5. Место рождения____________________________________________________

________________________________________________________________________

    (республика, область, край, город, район, поселок, село, деревня)

   6. Домашний адрес____________________________________________________

   7. Серия и номер паспорта____________________________________________

когда и кем выдан_______________________________________________________

   8. ИНН_______________________________________________________________

   9. Образование_______________________________________________________

                 специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания

   10. Ученая степень, ученое звание____________________________________

________________________________________________________________________

   11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   12. Общий стаж работы____________Стаж работы в отрасли_______________

   Стаж работы в данной организации_____________________________________

   13. Трудовая деятельность (включая   учебу   в   высших   и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Место нахождения предприятия, учреждения, организации
поступ- ления	ухода

   14. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

   _________________________________________           М.П.

   Подпись лица, выступающего с ходатайством

       либо представлением о награждении

___________________________________________  "____"_______________200_г.

      Фамилия и инициалы, должность

При наличии исполнителя указывается его фамилия, имя, отчество и телефон.