Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по предоставлению дополнительных выплат лицам,

находившимся в Чеченской Республике, и членам их семей

                           Начальнику Главного управления

                           социальной защиты населения Курганской области

                           от____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу________________________

                           ______________________________________________

                          Паспорт серия_________N________________________

                          выдан__________________________________________

                          дата выдачи____________________________________

                          дата рождения__________________________________

                          телефон________________________________________

                                   заявление.

     В соответствии с Законом Курганской области от 29 апреля   2002 года

N 173 "О дополнительных выплатах лицам,    находившимся    в    Чеченской

Республике, и членам их семей" прошу   назначить    мне    дополнительную

единовременную материальную помощь.

     Дополнительную единовременную материальную помощь  прошу   выплатить

мне через отделение связи N______, филиал Сбербанка N__________на лицевой

счет________________.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

     - документ, подтверждающий полномочия лица, в случае   представления

документов уполномоченным лицом (представителем заявителя);

     - справка, подтверждающая  получение    увечья   (ранения,   травмы,

контузии) в Чеченской Республике;

     - документ, подтверждающий гибель (смерть) лица,   направленного   в

Чеченскую Республику;

     - свидетельство о заключении брака (для супругов);

     - документ, подтверждающий родственные отношения родителей и детей;

     - справка об учебе в образовательном учреждении   ребенка   (детей)

старше 18 лет;

     - копия сберегательной книжки Сберегательного   банка    Российской

Федерации.

     С порядком осуществления выплаты дополнительной материальной помощи

ознакомлен.

     Уведомление о предоставление государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

   (направить по почте! по электронной почте (указать адрес), сообщить

                 по телефону или иным способом)

     "____"_______________200____г.     _________________________________

                                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:___________г. N_______________________________

                                        (подпись, фамилия, имя. отчество,

                                             должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист_______

     Дата приема документов "____"_______________200___ г.

     Регистрационный N___________________

     Телефон_____________________________