Приложение 1. заявление

Приложение 1

к приказу Главного управления социальной защиты

населения Курганской области "О внесении изменений

в отдельные нормативные правовые акты Главного

управления социальной защиты населения Курганской области"

                      Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области - ОСЗН

                      по _______________________________________________

                                        (городу, району)

                      от _______________________________________________

                      __________________________________________________

                      Паспорт серия _____________ N ____________________

                      __________________________________________________

                                       (кем выдан, дата выдачи)

                      Адрес по прописке: _______________________________

                      __________________________________________________

                      Фактическое место проживания: ____________________

                      __________________________________________________

                      Телефон __________________________________________

                      Электронный адрес ________________________________

                           заявление.

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное      пособие беременной жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву.

     Ранее пособие ____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Выплату пособия прошу производить мне через отделение связи N ____.

кредитное учреждение __________________________________________________:

     БИК ______________________________________________________________,

     ИНН ______________________________________________________________,

     КПП _______________________________________________________________

на лицевой счет N _____________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагается:

     1) копия свидетельства о браке -__шт.;

     2) справка       из    женской консультации либо другой медицинской

организации, поставившей женщину на учет, -__шт.;

     3) справка  из воинской части о прохождении мужем военной службы по

призыву    (с указанием срока службы); после окончания военной службы по

призыву - справка из военного комиссариата по месту призыва - __шт.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_______________________________________________________________________,

  (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                     по телефону или иным способом)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): ______________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                        организации, выдавшей документ)

     "__"_______________20_ г.        ____________________ ________

                                            (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _________ г. N ________________________

                                (подпись, Ф.И.О., должность специалиста,

                                       зарегистрировавшего заявление)

________________________________________________________________________

                               Расписка

     Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист _____

     Дата приема документов "____"_______________20____г.

     Регистрационный N ___________________

     Телефон _____________________________