Приложение N 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 1 ноября 2011 г. N 75 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Закону Курганской области

от 31 марта 2003 года N 288

"О выборах выборных лиц местного

самоуправления Курганской области"

(с изменениями от 24 ноября 2009 г., 2 декабря 2010 г.,

1 ноября 2011 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы _________________________________________________________________

             (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования _____________________________________________

                            (наименование муниципального образования)

Курганской области

"___"___________ 20__года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _________________________

                                      (наименование субъекта выдвижения:

________________________________________________________________________

      политическая партия, ее региональное отделение, иное структурное

                      подразделение политической партии)

списка кандидатов в члены ______________________________________________

                                     (наименование

________________________________________________________________________

          иного выборного органа местного самоуправления)

по единому избирательному округу, во главе которого находятся:

     1) гражданин _____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающий.____________________________________________________________,

                         (место работы, службы, род занятий)

проживающий в _________________________________________________________,

           (название населенного пункта, где находится место жительства)

_______________________________________________________________________;

               (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

     2) гражданин _____________________________________________________,

                          (фамилия, имя. отчество, дата рождения)

работающий ____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающий в _________________________________________________________,

           (название населенного пункта, где находится место жительства)

_______________________________________________________________________;

               (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

     3) гражданин _____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающий ____________________________________________________________,

                   (место работы, службы, род занятий)

проживающий в _________________________________________________________,

           (название населенного пункта, где находится место жительстве)

_______________________________________________________________________.

          (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесе- ния подписи	Подпись избирателя
1

     Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _______________________________

________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

________________________________________________________________________

                            (подпись, дата)

Подписной лист заверяю _________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя

                                     избирательного объединения)

________________________________________________________________________

                          (подпись, дата)