Приложение 4. Образец медицинской карты для оформления в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением социальной

защиты населения Курганской области

государственной услуги по выдаче путевки

отдельным категориям населения

в государственные стационарные учреждения

социального обслуживания населения

Образец
медицинской карты для оформления в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

                                (1 страница)

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

             престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту_______________________

_____________________район, город________________________________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Год рождения_____________________  Домашний адрес______   _______________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

             передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме

Основной диагноз	Сопутствующий диагноз
Терапевт (для взрослых)
Педиатр (для детей)
Фтизиатр
результат флюорографии (рентгенографии для детей)
Хирург
Онколог
Дерматовенеролог
Окулист
Стоматолог
Гинеколог (для женщин), уролог (для мужчин)
Психиатр
Результаты анализов на сифилис
Результаты анализов на дифтерию (нос, зев)
Результаты баканализов на кишечную группу
Результат анализа на яйца глистов

                           (2 страница)

                      ЗАКЛЮЧЕНИЕ КЭК N____от_____________

Диагноз:

Рекомендуется

_________________________________________________________________________

нахождение в доме-интернате общего типа или психоневрологического профиля

Нуждается  ли   в  постановке  вопроса  о  лишении   дееспособности  (для

психобольных)

(Заключение  КЭК психоневрологического диспансера,  а при отсутствии  его

районной  больницы  с  указанием  рекомендуемого  дома-интерната  на руки

больному не выдается - высылается почтой)

М.П. лечебного

учреждения                                        "_____"_________20   г.

             _20

Главный врач поликлиники (заместитель)___________________________________

(подпись)                                      Ф.И.О. полностью

Психиатр (обязательно                 ___________________________________

(подпись)                                      Ф.И.О. полностью

Врач                                  ___________________________________

(подпись)                             ___________________________________

                                               Ф.И.О. полностью

     Примечание: заключение  врачей пишется  четко, на русском языке, без

сокращения  терминов,   результаты   флюорографического  обследования  не

позднее   трехмесячной  давности,   результаты   анализов  -  не  позднее

трехнедельной  давности.   Все  графы  медицинской  карты  обязательны  к

заполнению. Кроме того, при оформлении ребенка - справка о прививках.