Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Кургана

от 24 января 2012 г. N 194

                                        УТВЕРЖДАЮ:

                                        Директор МКУ "Городская инспекция

                                        по земельным отношениям"

Сведения за_________________            _____________________С.А. Рогулин

           (отчетный период)

                           АКТ N _______

        обследования для определения физических показателей,

      применяемых при расчете единого налога на вмененный доход

                    для отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

                        (вид деятельности)

Адрес (место дислокации объекта)_________________________________________

Название объекта_________________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

Ф.И.О. руководителя (предпринимателя)____________________________________

________________________________________________ телефон_________________

Юридический адрес________________________________________________________

Государственный регистрационный номер____________________________________

                                                 (для юр. лиц)

Номер, когда и кем выдано свидетельство о регистрации предпринимателя

_________________________________________________________________________

                        (для предпринимателей)

ИНН______________________________________________________________________

Вид права пользования помещения__________________________________________

Правоустанавливающие документы___________________________________________

                                 (свидетельство о праве собственности,

                                  договор купли-продажи, аренды и т.д.)

Статус и описание объекта________________________________________________

Вид товара_______________________________________________________________

Количество торговых мест______________________________________________ед.

Площадь: торгового места____________________________________________кв. м

         торгового зала_____________________________________________кв. м

         зала обслуживания посетителей______________________________кв. м

         стоянки____________________________________________________кв. м

         спального помещения________________________________________кв. м

Акт составил______________________________________________ ______________

            (должность, Ф.И.О., проводившего обследование)    (подпись)

            ______________________________________________ ______________

            (должность, Ф.И.О., проводившего обследование)    (подпись)

Акт получил ______________________________________________ ______________

                      (Ф.И.О. заявителя)              (подпись заявителя)

Дата выдачи "____"_____________20___г.

Акт обследования не является разрешением на торговлю.