Приложение 3. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Государственной

инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники Курганской области государственной

услуги проведения государственного технического осмотра тракторов,

самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

                              АКТ

       ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ МАШИН

                                                  "___" __________ 20_ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

Название инспекции, Ф.И.О. инспектора ___________________________________

                                   (наименование инспекции гостехнадзора,

                                                 ф.,и.,о.)

совместно с______________________________________________________________

                         (ф., и., о., присутствующих

_________________________________________________________________________

                       и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический  осмотр машин, стоящих  на балансе в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, адрес)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Состоит на балансе хозяйства (организации) _____________ ед.

2. Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ______________ ед.

3. Представлено на государственный технический осмотр ____________ единиц

                                                      (количество)

следующих машин:

N п/п	Наименование и марка машины	Государствен- ный регистрацион- ный знак	Страхо- вой полис	Машины (рамы)	Двигате- ли	Коробки передач	Основного ведущего моста (мостов)	Наработка в мото-часах (км пробега) с начала эксплуата- ции	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмо- тра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметка о его изъятии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Прошли государственный технический осмотр _____________ единиц машин.

                                          (количество)

Не прошли государственный технический осмотр ______________ единиц машин,

                                              (количество)

в том числе по причинам:

технической неисправности ____________________ единиц;

                              (количество)

несоответствия     конструкции    требованиям      нормативно-технической

документации _________________ единиц;

                (количество)

4. Не представлено на государственный технический осмотр __ единиц машин:

N п/п	Марка	Государствен- ный регистрацион- ный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного технического осмотра
1	2	3	4	5

Техника застрахована в __________________________________________________

срок страхования: с "____" __________ 20__ г. по "____" _________ 20__ г.

Руководитель предприятия, организации ___________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О.)

                                   М.П.

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ___________________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора _________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:._________________________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О.)

Талоны  (допуски   на   эксплуатацию)   о  прохождении   государственного

технического осмотра в количестве _____________ ед. получил представитель

предприятия, организации ________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)