Приложение 3. Примерный образец заявления выдаче путевки в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением социальной

защиты населения Курганской области

государственной услуги по выдаче путевки

отдельным категориям населения

в государственные стационарные учреждения

социального обслуживания населения

Примерный образец
заявления выдаче путевки в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

     Начальнику филиала Главного управления социальной  защиты  населения

Курганской области - отдела социальной защиты населения по  _____________

                                                    (наименование района)

от гражданина____________________________________________________________

зарегистрированного (ой) по месту жительства:.___________________________

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

паспорт            N

серия ____________  ______

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи паспорта, кем выдан)

Место рождения __________________________________________________________

(республика, край, область)

Дата                    число     месяц      год

рождения               ______    _________   _______

Размер и вид пенсии

_________________________________________________________________________

Группа (степень) инвалидности (причина)

Указать серию и номер справки МСЭ

Срок переосвидетельствования_____________________________________________

Жилищные условия_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                                  Заявление

     Прошу принять ______________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

в________________________________________________________________________

на  _____________________________________________________________________

                      (постоянное, временное проживание)

так как нуждаюсь по  состоянию здоровья в постоянном  постороннем уходе и

наблюдении.

С условиями приёма, содержания и выписки из Учреждения ознакомлен (а).

Дата                        Личная подпись (либо законного представителя)

заполнения__________________            _________________________________

                           Заполняет ОСЗН

Заявление                 "   "          20   г.

зарегистрировано          _____   ___________      N_______________

Специалист ______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

Заключение начальника ОСЗН

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись__________________________________М.П.