Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственных услуг

по назначению и выплате пособия

по беременности и родам, единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет

в медицинских учреждениях в ранние сроки

беременности, единовременного пособия

при рождении ребенка, ежемесячного

пособия по уходу за ребенком, единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                                Начальнику филиала  Главного  управления

                                социальной защиты  населения  Курганской

                                области - отдела социальной защиты

                                населения по ___________________________

                                             (городу, району)

                                от _____________________________________

                                ________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность ______

                                ________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                ________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства ______________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Адрес фактического проживания __________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Телефон ________________________________

                                Дата рождения __________________________

                                Заявление

В соответствии с   Федеральным   законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ  "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить   мне

единовременное пособие при рождении ребенка ____________________________

                                   фамилия, имя, отчество ребенка,

________________________________________________________________________

 дата его рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

 Фамилия, имя, отчество второго родителя ______________________________.

 Единовременное пособие при рождении ребенка прошу выплатить мне   через

отделение связи N _______ , кредитную организацию ______________________

 на лицевой счет N ________________________________________.

 К настоящему заявлению прилагаю:

 1) справку о рождении ребенка, выданную органами загса, - _____ шт.;

 2) выписки из трудовых книжек, военного билета,   другого   документа о

последнем месте работы (службы, учебы) - ______ шт.;

 3) выписку из решения об установлении над ребенком опеки (копию решения

суда об усыновлении, копию договора о  передаче   ребенка   (детей)   на

воспитание в приемную семью) - _____ шт.;

 4) копию документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче  вида

на жительство или копию удостоверения беженца - _____ шт.;

 5) справку из органа социальной защиты населения по месту  жительства -

_____ шт.;

 6) справку о составе семьи - ____шт.;

 7) копию свидетельства о расторжении брака - _____ шт.

 Уведомление о предоставлении государственной услуге прошу

_______________________________________________________________________.

(направить по почте, по электронной почте   (указать   адрес),  сообщить

                                  по телефону)

 Сведения о представителе : ____________________________________________

                  (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_______________________________________________________________________.

номер и серия документа, подтверждающего  его  полномочия,  сведения  об

                   организации, выдавшей документ)

 В связи с  моим  обращением в  филиал  Главного  управления  социальной

защиты  населения  Курганской   области   для   назначения   и   выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка даю согласие  на  обработку

моих персональных данных в филиале Главного управления социальной защиты

населения  Курганской   области   в  целях  и  объеме,  необходимых  для

назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка.

"___" ________________ 20__ г.             _____________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N __  _____________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                           специалиста, зарегистрировав-

                                                шего заявление)

________________________________________________________________________

                              расписка

 Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ____________

 Дата приема заявления "____" __________________ 20___года

 Регистрационный N _______________

 Телефон _________________________