Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственных услуг

по назначению и выплате пособия

по беременности и родам, единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет

в медицинских учреждениях в ранние сроки

беременности, единовременного пособия

при рождении ребенка, ежемесячного

пособия по уходу за ребенком, единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                                Начальнику филиала  Главного  управления

                                социальной защиты  населения  Курганской

                                области - отдела социальной защиты

                                населения по ___________________________

                                             (городу, району)

                                от _____________________________________

                                ________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность ______

                                ________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                ________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства ______________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Адрес фактического проживания __________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Телефон ________________________________

                                Дата рождения __________________________

                               Заявление

 В соответствии с Федеральным   законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ   "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу  назначить  мне

ежемесячное пособие по уходу за ребенком _______________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его

_______________________________________________________________________.

    рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

 Ранее пособие ________________________________________________________.

                    (назначалось, не назначалось)

 Пособие по безработице _______________________________________________

                             (получаю, не получаю)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

 Обязуюсь своевременно сообщить обо всех изменениях  в  семье,  влекущих

прекращение  выплаты  ежемесячного  пособия   по   уходу   за   ребенком

(поступление на работу, назначение пособия по  безработице,  поступление

ребенка в учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишение

родительских прав заявителя, смерть ребенка).

 Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу  выплачивать  мне  через

отделение связи N _______ , кредитную организацию ______________________

 на лицевой счет N ________________________________________.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) копия свидетельства о рождении  (усыновлении)  ребенка (детей) - ___

шт.;

 2) выписка из решения об установлении над ребенком опеки - __ шт.;

 3) выписка из трудовой книжки (военного билета) - __ шт.;

 4) копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком - _ шт.;

 5) справка о размере  ранее  выплаченного  пособия  по  беременности  и

родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком - __ шт.;

 6) справка с места работы (службы) отца  (матери,  обоих  родителей)  о

неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком - __ шт.;

 7) справка из центра занятости населения - __ шт.;

 8) справка из исполнительного органа Фонда социального страхования РФ -

__ шт.;

 9) справка с места жительства о совместном проживании  с  ребенком - __

шт.;

 10) копия документа, удостоверяющего личность, - __ шт.;

 11) документ, подтверждающий статус гражданина, - __ шт.;

 12) справка с места учебы об обучении по очной форме - __шт.

 Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_______________________________________________________________________.

(направить по почте, по электронной почте (указать адрес),  сообщить  по

                 телефону или иным способом)

 Сведения о представителе : ____________________________________________

                    (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_______________________________________________________________________.

номер и серия документа, подтверждающие его  полномочия,   сведения   об

организации, выдавшей документ) В связи с моим   обращением   в   филиал

Главного управления социальной защиты населения Курганской области   для

назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу   за   ребенком   даю

согласие на обработку моих персональных  данных   в   филиале   Главного

управления социальной защиты населения Курганской   области   в  целях и

объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного   пособия   по

уходу за ребенком.

"___" ________________ 20__ г.             _____________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N __  _____________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                           специалиста, зарегистрировав-

                                                шего заявление)

________________________________________________________________________

                              расписка

 Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ____________

 Дата приема заявления "____" __________________ 20___года

 Регистрационный N _______________

 Телефон _________________________