Приложение 2. Заявление на образование земельных участков, находящихся в муниципальной собственности и государственная собственность на которые не разграничена на территории города Шадринска

Приложение 2

к Административному регламенту по предоставлению муниципальной

услуги по принятию решений об образовании земельных участков,

находящихся в муниципальной собственности, и государственная

собственность на которые не разграничена на территории города Шадринска,

утвержденному постановлением Администрации города Шадринска

от 16.03.2012 N 530

                                 Заместителю главы Администрации города

                                 Шадринска, руководителю КУМИ Гусеву Э.В.

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                 дата рождения __________________________

                                 зарегистрированного(ой) ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                                     (кем)

                                 ________________________________________

                                                  (когда)

                                 тел. ___________________________________

                                 действующего (ей)по доверенности от лица

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 дата рождения __________________________

                                 зарегистрированного(ой) ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                                     (кем)

                                 ________________________________________

                                                  (когда)

                                 тел. ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять решение об образовании земельного  участка  по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

Даю   согласие    Комитету    по  управлению    муниципальным  имуществом

Администрации города Шадринска на обработку своих  персональных   данных,

содержащихся    в   заявлении   и   прилагаемых    документах,    в целях

приобретения права на указанный земельный участок.

_____________________        _______________________

       (дата)                      (подпись)