Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения в нежилое помещение

и нежилого помещения в жилое помещение на территории

муниципального образования - город Шадринск", утвержденному

постановлением Администрации города Шадринска

от 27.03.2012 N 629

                                  ФОРМА

           заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в

                       нежилое (жилое) помещение

                                 В Комитет по строительству и архитектуре

                                 Администрации города Шадринска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________________

     (указывается собственник помещения, либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

 находящегося в обшей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

   один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место жительства, номер  телефона; для представителя физического

лица   указываются:  фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом. корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

              (перевод в жилое (нежилое), переустройство, перепланировку,

_________________________________________________________________________

           переустройство и перепланировку - нужное указать)

_________________________________________________________________________

помещения,   занимаемого  на  основании  права  собственности,   согласно

прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства  и  (или)

перепланировки   жилого   помещения,  в  целях  использования помещения в

качестве ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно - строительных работ с "__" __________ 20__ г.

по

"________" ____________________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ час. по ____ час. в

______________ дни.

Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить   свободный   доступ   к   месту  проведения  ремонтно-

строительных  работ  должностных  лиц   органа  местного   самоуправления

муниципального  образования  либо  уполномоченного им органа для проверки

хода работ;

     - осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Настоящим   подтверждаю,  что  помещение  не  используется  собственником

данного  помещения  или  иными  гражданами  в  качестве места постоянного

проживания,  а  также  право  собственности  на  переводимое помещение не

обременено правами каких-либо лиц.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

             переустраиваемое и (или) переводимое жилое помещение)

_____________________________________________________________ на _____ л.

2) план   переводимого  нежилого  помещения  с  его техническим описанием

на _______ л.

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ л.

4) поэтажный   план  дома, в  котором  находится переводимое помещение на

_____ л.

5) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ____ л.

6) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.): _____________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "__" _____ 20_ г. __________________  ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__" _____ 20_ г. __________________  ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__" _____ 20_ г. __________________  ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  ----------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме   "__" _____________ 20__ г.

Штамп регистрации заявления       /-------------------------------------\

                                  |                                     |

                                  |                                     |

                                  |                                     |

                                  |                                     |

                                  |                                     |

                                  \-------------------------------------/

     Расписка в получении

     документов выдана              "__" _____________ 20__ г.

     Расписку получил               "__" _____________ 20__ г.

                                     _________________________

                                        (подпись заявителя)

_________________________________________________________  _________

Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)