Приложение 3. Заявление

Приложение 3

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

от ______________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                    Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________. Документ, удостоверяющий личность,____________

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________________________

               (республика, край, область, район, населенный пункт,

                           улица, дом, корпус, квартира)

Телефон __________________

                            Сведения о машине

Регистрационный знак __________ Марка (предприятие-изготовитель) ________

Год выпуска ___________

Зав. N машины (рамы) __________ Двигатель N______________

Коробка передач N______________ Основной ведущий мост (мосты) N__________

Цвет _______________ Паспорт машины _________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи)

                         Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________. Документ, удостоверяющий личность,____________

          (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

      (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

                         дом, корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                       (когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка   государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора о принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

        код ________________ N__________________ серия __________________

        2. Свидетельство о регистрации серия _________ N_________________

        3. Паспорт машины серия ___________ N____________________________

        4. Иные документы _______________________________________________

"__" _____________ 20__ г.        Подпись заявителя _____________________